建房地址

承揽人

联系电话

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

设计建筑层数

设计建筑高度（m）

验槽

到场时间

到场人员

签字

存在问题

整改意见

建筑基础施工

到场时间

到场人员

签字

楼面面积

存在问题

整改意见

主体施工

到场时间

到场人员

签字

楼面面积

存在问题

整改意见

建房人

（签字）：

年   月   日

承揽人

（签字或盖章）：

年   月   日

乡村建设规划许可证号

农村宅基地批准书号

开工日期

竣工日期

验收日期

联系电话

批准宅基地面积

m2 

实用宅基地面积

m2 

批准房基占地面积

m2

实际房基占地面积

m2

批建层数/高度

层/    米

竣工层数/高度

层/    米

总建筑面积

   m2

其中：房屋建筑面积

        m2

配套附属设施建筑面积

m2

住房造价

万元

结构类型

外立面颜色

拆旧退还宅基地情况

1．不属于   2．属于,已落实   3．属于,尚未落实

是否享受住房建设补助政策：1．是   2．否

具体为哪种（未享受者不填）：

竣工平面简图（标注长宽及四至）

经办人:

住房竣工

验收内容

验收项目

验收情况

1．是否已完成施工合同、建筑方案图和施工图约定的各项内容

2．承揽人对完工住房质量自查是否合格

3．承揽人是否已提供施工记录资料

4．建房村民和承揽人是否已经共同签署农村住房质量保修书

5．住房城乡建设行政主管部门或乡（镇）人民政府责令整改的问题是否全部整改完毕

6．建筑风貌是否与设计图基本一致

7．法律、法规规定的其他验收条件完成情况

设计单位

签字：

（或盖章）

        年  月  日

承揽人（姓名/单位/职务）

签字：

（或盖章）  

    年  月  日

第三服务方

签字：   

（或盖章）

年  月  日

专业技术人员

签字：       年  月  日

农户意见

 签字：       年  月  日

村级组织意见

                                 签字（盖章）：

年  月  日

乡镇（街道）有关部门意见

农业农村部门意见:                   

（盖章）

经办人:   年  月  日

自然资源部门意见：  

（盖章）

经办人：   年 月 日

住房城乡建设部门意见：

（盖章）

经办人:    年  月  日

乡镇政府

（街道）验收

意见

                                                   （盖章）

负责人:                                           年   月   日

备 注