所属领域：

征集单位：

联系电话：

推荐单位：

单位名称

组织机构代码

企业地址

企业法人

联系电话

身份证号码

单位联系人

联系电话

电子信箱

企业研发能力:

企业规模

1.大型（2000人以上）□

2.中型（300-2000人）□

3.小型（300人以下） □

高新技

术企业

1.是□      2.否□

已备案的科技型中小企业

1.是□      2.否□

职工人数

工程技术

人员数

研发经费投入（万元）（规上企业以上报统计局数据为准）

企业上年度

财务状况

营业收入(万元)

净利润(万元)

上缴增值税（万元）

创汇(万美元)

资产总额(万元)

资产负债率（%）

二、产品主要情况

产品名称及型号

所属领域

集成电路与新型显示□、信息与软件□、航空与燃机□、智能装备□、轨道交通□、生物医药□、先进材料□、绿色环保□、新一代人工智能□、现代农业□

技

术

来

源

及

其

他

技术来源

1.政府资助：   □国家计划    □部门计划     □省市计划

2.自主研发  □             3.国外引进技术 □

  4.其他□

开发形式

1.独立研发□     2.合作研发□      3.引进消化吸收□     4.其他□

采标情况

1.国际标准□ 2.国家标准□  3.行业标准□  4.企业标准□  5.其他□

知识产权情况

类型

专利情况

集成电路布图设计证（件）

软件

著作权

其他

发明

实用新型

外观设计

申请数量

授权数量

获科技奖励情况

1.国家级奖□    2.省部级奖□     3.其他                                         

知识产权及使用方式

1.本单位独立开发, 拥有技术的全部所有权□

2.本单位与外单位合作开发, 联合拥有技术的所有权□

3.由外单位技术转让, 本单位拥有技术的全部所有权□

4.由外单位技术许可,本单位拥有技术的使用权,但无所有权□

5.本单位与技术所有者或持有者协议合作生产□

6.其他                                         

相关单位名称

关于技术权益简要说明:

产品研

发情况

研发开始年月

20    年    月

该产品研发人数

累计研发投入

(万元)

至批产时总投入

(万元)

产品开发主要技术路线

产品主要技术性能指标

产品功能及应用领域

创新性

先进性

与国内外同类产品比较:

市场规模

产

品

市

场

前

景

和

经

济

效

益

分

析

年 份

产 量

计量

单位

销售额

(万元)

利润

(万元)

创汇

(万美元)

上缴增值税

（万元）

2019年

2020年

2021年

预计2022年

预计2023年

预计2024年

品牌优势及市场竞争力和前景分析：

产

品

社

会

效

益

分

析

对促进产业结构调整、行业技术进步、促进民生、带动就业等方面作用：

企业承诺: 特此声明此征集表及附件材料所填内容均属实。本单位2019年度以来未受到行政处罚，未纳入失信企业名单。本单位若违反上述承诺，愿承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

法人签名：                                 日期：            

征集单位意见:

（公章）

日期:      年   月   日

推荐单位意见:

（公章）

日期:      年   月   日