身份证号

共同生活家庭成员名单

户籍地址

居住地址

家庭经济

状况核实

情况

12个月内家庭总收入：            元

6-12个月内家庭教育、医疗等必需支出：          元

家庭人均货币财产：        元

住房情况：     套，人均建筑面积             平方米

机动车情况：      辆，购买价值或实际折价         元

其他情况：

社区初审情况

□1.经初审，该家庭/个人因                       导致基本生活困难，符合临时救助条件，拟给予　急难型　支出型临时救助，救助人数    人，家庭救助金额总计       元（发放实物标准参照临时救助金折价计算）。

□2.拟不给予临时救助，原因及依据：                            

经办人签名：                      负责人签名：

                                                年    月   日

公示情况

□无异议，

□有异议，                                                       

街道办事处审核情况

经审核，该家庭/个人符合临时救助条件，同意发放临时救助金                           大写：                              元，由街道负责发放。

经办人签名：                    审核确认签名：

分管领导签字： 主要领导签字：

年    月   日

区级主管部门审核确认意见

经审核确认，该家庭/个人符合临时救助条件，同意发放临时救助金                           大写：                                        

经办人签名：                    审核确认签名：

                                                  年    月   日