附件 2

国家工业遗产申请书

工业和信息化部印制

填 写 须 知

1. 本申请书为申请单位（遗产所有权人）填写。

2. 需用黑色笔书写或电子方式填写，确保字迹清楚。

3. 申请单位应按照填写要求和实际情况，认真填写各个 表项，确保所填资料真实准确。

4. “工业类别”参考《国民经济行业分类》，精确到中类

（如:水泥、石灰和石膏制造业，则填写 C301，涉及工业类别较多的，可逐项填写）。

5. 申请声明末尾务请申请单位法定代表人签名，并加盖 单位公章。

6. 本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页面。

7. 所填事项中涉及授权、委托、批准、获奖、知识产权 及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

申 请 声 明

1. 本单位自愿向工业和信息化部提出国家工业遗产认定 申请。

2. 本单位自愿遵守工业和信息化部有关工业遗产保护利 用的要求及相关文件规定。

3. 本单位承诺妥善管理该工业遗产，定时监控保存状况， 及时采取保护加固和修复措施。

4. 本单位自愿提供工业遗产监督管理所需的数据资料， 并为其审查工作提供方便。

5. 本单位所提供的申请表内容及附件材料均属实，并符 合国家保密管理规定要求，否则愿承担一切责任。

申请单位法定代表人（签名）：

（申请单位盖章）

年 月 日

一、国家工业遗产申报项目推荐表