现场踏勘人员： 年 月 日

制图人： 年 月 日

备注

图中需载明宅基地的具体位置、长宽、四至，并标明与永久性参照物的具体距离。

序号

基本信息

原房屋信息

新（改、扩）建房屋信息

备注

社区

户主

身份证号

联系电话

房屋地址

（XX社区XX组XX号）

集体经济组织成员

（人）

宅基地面积

（m²）

房屋层数

（层）

建筑面积

（m²）

权属证号

宅基地面积

（m²）

房基占地面积

（m²）

建筑层数

（层）

房屋建筑面积

（Km²）

结构类型

批准时间

开工时间

建设方式

乡村建设规划许可证号

农村宅基地批准书号

开工日期

竣工日期

批准宅基地面积

m2

实用宅基地面积

m2

批准房基占地面积

m2

实际房基占地面积

m2

批建层数/高度

层/    米

竣工层数/高度

层/    米

总建筑面积

m2

其中：房屋建筑面积

m2

配套附属设施建筑面积

m2

住房造价

万元

结构类型

外立面颜色

拆旧退还宅基地情况

1.不属于   2.属于,已落实   3.属于,尚未落实

是否享受住房建设补助政策：1.是  2.否

具体为哪种（未享受者不填）：

竣工平面简图(标注长宽及四至)

经办人:

1.是否已完成工程设计和合同约定的各项内容

2.承揽人对完工住房质量自查是否合格

3.是否有施工记录资料

4.建房村民和承揽人是否已经共同签署农村住房质量保修书

5.住房城乡建设行政主管部门或乡（镇）人民政府责令整改的问题是否全部整改完毕

6.建筑风貌是否与设计图基本一致

7.法律、法规规定的其他验收条件完成情况

承揽人（姓名/单位/职务）

签字：

（或盖章）

年  月  日

第三服务方

签字：

（或盖章）

年  月  日

专业技术人员

签字：

年  月  日

农户意见

镇人民政府（街道办事处）有关机构意见

农业农村机构职能意见:

（盖章）

经办人:   年  月  日

规划和自然资源职能机构意见：

（盖章）

经办人：   年 月 日

住房和城乡建设职能机构意见：

（盖章）

经办人:    年  月  日

镇人民政府（街道办事处）验收意见

                                        (盖章)

负责人:                                 年   月   日

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