经营者姓名、联系方式

身份证号码

经营场所

实际经营情况

1、未经营□

2、已拆迁□

3、无法联系□

4、其他：

注销适用情形

□1、食品经营许可有效期届满未申请延续；

□2、食品经营者主体资格依法终止的；

□3、食品经营许可依法被撤回、撤销或者食品经营许可证依法被吊销的；

□4、因不可抗力导致食品经营许可事项无法实施的；

□5、法律法规规定的应当注销食品经营许可的其他情形。

当事人或见证人签字

经办人员意见

经办人：

年 月 日

备注

经营者姓名、联系方式

身份证号码

经营场所

拟做出依 职权注销 决定的事 实、理由、依据

经办人：年 月

日

部门负责人意见

年 月

日