身份证号/机构代码

住址

账户

申请腾退果木种类及面积

申请腾退地块位置

地块1：

地块2：

地块3：

...

果木种类

例：果树

例：花椒树

例：苗木

...

株数或树冠覆盖率

共计    亩

        亩

亩

亩

亩

业主承诺签字

本人自愿腾退并承诺严格遵守国家、省、市及项目实施相关要求，接受监督，不违反耕地使用相关规定，保护耕地，不撂荒，保证每年至少种植一季粮食作物。若违反本承诺，我自愿退回相关补贴资金。

                               签字：

                                           年  月  日

村（居）民委员会意见：

镇政府（街道办）意见：

负责人签字（盖章）：

负责人签字（盖章）：