企业实际经营地址

企业属地

市   

县（区）

统一社会信用代码

企业类型

£上市企业 £规上企业 £科技中小型企业  £高新技术企业  £其他企业

£国有及国有控股企业   £民营企业

所属领域

电子信息

□集成电路与新型显示  □软件与信息服务

装备制造

□航空与燃机  □智能装备  □轨道交通  

□新能源与智能汽车

先进材料

□新材料

能源化工

□清洁能源  □绿色化工  □节能环保

数字经济

□新一代网络技术  □大数据   

现代农业

□农产品精深加工  □优质白酒  □精制川茶

现代服务业

□科技服务  

医药

□医药健康

企业联系人

联系电话

企业财务负责人

联系电话

企业负责人

联系电话

企业开户名称

开户银行

银行账号

申报企业

承诺

特此声明，此申报书及申报附件材料所填内容均属实。若违反上述承诺，本单位愿承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

法人代表（签字）:                      

                                        日期:       年   月   日

申报单位意见:

（公章）

日期:      年   月   日

推荐单位意见:

（公章）

日期:      年   月   日