类型（√选）

£入库国家科技型中小企业

£创新团队£创业者

主要负责人

统一社会信用代码/身份证号码

经办人

联系电话

通讯地址

科技服务机构基本信息

名称

主要负责人

统一社会信用

代码

经办人

联系电话

通讯地址

科技服务项目名称

合同期限

年月日至年月日

合同金额

万元

实际支付金额

万元

服务类型

（必填）

£设计研发服务£检验检测服务

£大型科学仪器设施设备共享服务

£科技咨询及技术评估服务£技术转移中介服务

£专利代理服务

申领创新券

金额

万元

申请兑付

金额

万元

服务项目主要内容及成效（不超过500字）

创新主体意见

1.本单位（团队/个人）与开展合作的科技服务机构之间无任何隶属、共建、产权纽带等关联关系。

2.本单位（团队/个人）所提交的全部附件材料（科技服务合同、服务结果证明和发票等）真实、准确，不存在弄虚作假、恶意串通和故意隐瞒等违法违规情况。

3.若发生违背南充市科技创新券管理规定的情况，本单位（团队/个人）愿意承担产生的一切责任。

创新主体主要负责人签字：单位（公章）

年月日

县（市、区）

科技主管部门审核意见

单位（公章）

年月日