1

临邛街道

517

QL202201****(例：QL2022010001、QL2022010002、…按顺序依次类推编号)

2

文君街道

435

QL202202****

3

羊安街道

638

QL202203****

4

固驿街道

107

QL202204****

5

高埂街道

210

QL202205****

6

孔明街道

89

QL202206****

7

桑园镇

1854

QL202207****

8

平乐镇

155

QL202208****

9

临济镇

39

QL202209****

10

大同镇

992

QL202210****

11

火井镇

830

QL202211****

12

天台山镇

153

QL202212****

13

南宝山镇

30

QL202213****

14

夹关镇

105

QL202214****

合  计

6154

身份证号/机构代码

住址

账户

申请腾退果木种类及面积

申请腾退地块位置

地块1：

地块2：

地块3：

...

果木种类

例：果树

例：花椒树

例：苗木

...

株数或树冠覆盖率

共计    亩

        亩

亩

亩

亩

业主承诺签字

本人自愿腾退并承诺严格遵守国家、省、市及项目实施相关要求，接受监督，不违反耕地使用相关规定，保护耕地，不撂荒，保证每年至少种植一季粮食作物。若违反本承诺，我自愿退回相关补贴资金。

                               签字：

                                   2022年  月  日

村（居）民委员会意见：

镇政府（街道办）意见：

负责人签字（盖章）：

负责人签字（盖章）：