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三、申报项目及服务能力

申请前费用情况
（上年度）

服务能力介绍（请对已开展医疗服务或工伤医疗服务年限、近三年业务收支情况和门诊住院诊疗服务情况、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设、承担工伤医疗服务能力如工伤医疗费联网结算等情况说明）

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关于《成都市工伤保险协议机构管理工作实施细则（征求意见稿）》公开征求社会公众意见

来源:成都市人力资源和社会保障局 | 作者:成都市人力资源和社会保障局 | 发布时间: 2023-03-23 | 4584 次浏览 | 分享到:

为贯彻落实《四川省工伤保险条例》《四川省人力资源和社会保障厅关于印发〈四川省工伤保险协议机构管理办法（试行）的通知〉》等政策规定，进一步规范我市工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构、工伤保险辅助器具配置机构管理工作，保障工伤职工合法权益，确保工伤保险基金安全运行，结合我市实际，制定《成都市工伤保险协议机构管理工作实施细则（征求意见稿）》，现面向社会公众征求意见建议。

征集时间：2023年3月23日至3月30日

征集方式：电子邮箱， 465691047@qq.com

成都市人力资源和社会保障局

2023年3月23 日

成都市工伤保险协议机构管理工作实施细则（试行）（征求意见稿）

成都市工伤保险协议机构管理工作实施细则（试行）

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为进一步加强和规范我市工伤保险协议医疗机构、工伤保险康复协议机构、工伤保险辅助器具配置机构（以下统称协议机构）的管理工作，依据《成都市人力资源和社会保障局关于转发〈四川省人力资源和社会保障厅关于印发《四川省工伤保险协议机构管理办法（试行）》的通知〉的通知》（成人社办发〔2022〕169号），以下简称《管理办法》），结合我市实际，制定本细则。

第二条本《细则》适用于我市行政区域内协议机构的申请与确定、工伤保险服务协议（以下简称服务协议）签订与管理等事项。

第三条社会保险经办机构按照标准统一、合理布局、方便就诊的原则确定协议机构，按照服务协议的内容对协议机构执行工伤保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行管理。

第四条成都市社会保险事业管理局（以下统称市社保局）负责全市协议机构的资质评估及公示、服务协议签订和服务标牌管理等工作，向省级社会保险经办机构和成都市人力资源和社会保障局报备协议机构名单，定期报告对协议机构的监管情况。

各区（市）县社会保险经办机构负责本行政区域内协议机构申请的受理和初审；负责对本行政区域内协议机构开展日常监督、定期监督检查和考核。

第二章协议机构确定

第五条医疗、康复、辅助器具配置机构应当按“一个执业地点签订一份服务协议”的原则，由其具有独立法人资格的主体向执业地点所在地区（市）县社会保险经办机构提出申请。

第六条工伤保险协议医疗机构应具备以下基本条件：

（一）经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；

（二）已取得成都市基本医疗保险协议机构资格的三类医疗机构，分别为二级以上（含二级）的综合性医疗机构、骨科或职业病等专科医疗机构和原已签订服务协议的行业（企业）职工医疗机构；

（三）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、职业病防治等方面有专业技术优势；

（四）遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（五）遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

（六）遵守工伤保险的法律法规；

（七）具备与全省统一的社会保险信息系统联网条件，能实时交换工伤医疗数据信息，并能与社会保险经办机构联网结算工伤医疗费用。

第七条工伤保险康复协议机构应具备以下基本条件：

（一）符合劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）中对工伤保险协议医疗机构的有关要求。

（二）具备二级(含二级)以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质。

（三）设有专门的康复病房。

（四）有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室，有较为完善的康复器械和设备。

第八条工伤保险辅助器具配置机构应具备以下基本条件：

（一）具备独立法人资格，持有效《营业执照》或事业单位法人证书。其中，承担配置辅助器具的医疗机构须为二级（含二级）以上工伤保险协议医疗机构；

（二）辅助器具配置机构应当具有独立的接待室、制作室和功能训练室，上述三室总使用面积原则上应当不少于200平方米，其中功能训练室使用面积应当不少于80平方米；

（三）服务设施符合国家消防安全、卫生、环保等基本要求，应当有残疾人专用的休息、活动场所，主要公共区域应当具备完善的无障碍设施及标识；应当有男女独立的无障碍公用卫生间；应当设有不少于10张床位的标准病房或客房，房内设有无障碍卫生间和洗浴室，并采取防滑措施，房间应当24小时供应冷热水；能提供轮椅、助行器服务，腋拐至少两副，供用户免费使用；设有在职工作人员提供接待、问询服务；

（四）应当具备生产装配假肢或者矫形器所必须的测量取型、修型、抽真空成型、打磨修饰、钳工装配、对线调整、热塑成型等相关设备工具；应当具有生产装配假肢或者矫形器所需的功能训练基本设施（设备）和工具；

（五）辅助器具配置机构相对固定的管理及服务人员原则上不少于25人（须有配置机构为每人不少于一年的本地社保缴纳证明），专业技术人员不少于职工总数的60%，其中康复治疗师、假肢和矫形器（辅助器具）专业技术人员不少于5名。

第九条医疗、康复、辅助器具配置机构申请成为协议机构时，有下列情形之一的，不予纳入：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等为主要执业范围的；

（二）未执行基本医疗服务政府指导价的；

（三）采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请成为协议机构，被确认之日起未满3年的；

（四）发生重特大医疗质量安全事故未满3年的；

（五）原协议机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人严重违法违规被社会保险经办机构解除或终止服务协议，未满5年又成立新医疗机构的；

（六）存在违法违规或涉嫌违法违规的行为，有关部门正在立案调查或执行完行政处罚未满3年的；

（七）不依法办理社会保险登记，或未按时足额缴纳社会保险费的；

（八）申请机构、法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入社会保险领域严重失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予纳入的情形。

第十条医疗机构提出工伤保险协议医疗机构申请的，应当如实提供以下材料：

（一）《四川省工伤保险协议医疗机构申请表》（见附件1）；

（二）成都市基本医疗保险协议机构有效服务协议书；

（三）有效期内的《医疗机构执业许可证》；营利性医疗机构另须提供《营业执照》正、副本原件及复印件，民办非营利性医疗机构另须提供《民办非企业单位登记证书》正、副本原件及复印件；

（四）法定代表人和负责人的身份证复印件；

（五）医（药、护）卫生技术人员的资格证书、注册执业证书、专业技术资格证书原件及复印件；

（六）县级及以上卫生行政部门批准的医疗机构等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数、科室设置情况和医疗设备清单；

（七）医疗机构营业场所地址、位置图、房屋产权证书、房屋使用权证书或房屋租赁合同（自有场所的，需提供房屋产权证书；租赁场所的，需提供房屋租赁协议）；

（八）工作人员名册、全员劳动合同（退休人员需提供相关证明材料）；

（九）各项规章制度、符合国家和省卫生行政主管部门要求的医疗、护理、医技操作规程；

（十）大型医疗仪器设备清单及许可证；

第十一条康复机构提出工伤康复协议机构申请的，应当如实提供以下材料：

（一）《四川省工伤康复协议机构申请表》（见附件2）；

（二）成都市基本医疗保险医疗康复机构有效服务协议书；

（三）二级以上（含二级）康复专科机构或三级综合医疗机构等级批准文件；

（四）设有专门的康复病房、康复病房床位、康复功能评定室、康复治疗室和康复支具安装室，康复器械和设备配置等相关资料；

第十二条辅助器具配置机构提出工伤保险辅助器具配置机构申请的，应当如实提供以下材料：

（一）《四川省工伤保险辅助器具配置机构申请表》（见附件3）；

（二）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或《营业执照》；

（三）采购或销售产品公司的《医疗器械经营许可证》；

（四）《医疗器械经营备案凭证》；

（五）市场监督管理部门监督检查合格的产品证明材料；

（六）辅助器具配置设施设备资料（辅助器具配置、维修及训练所必需的设施、功能训练室和辅助检查室、康复治疗室等相关资料）；

（七）具有辅助器具配置、维修及训练所需相关专业的技师、操作人员和管理人员相关资料；

（八）假肢、矫形器产品说明书，售后服务准则，假肢装配标准等相关资料；

（九）辅助器具配置服务管理制度和售后服务系统相关资料；

第十三条区（市）县社会保险经办机构即时受理本行政区域内医疗、康复、辅助器具配置机构申请，按本细则相关规定对申请材料是否齐全进行初审。对申请材料内容不全的，区（市）县社会保险经办机自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗、康复、辅助器具配置机构需要补充的材料。对申请材料齐全的，区（市）县社会保险经办机构应当在5个工作日之内出具初审合格结果告知书，并在出具初审合格结果告知书后的3个工作日内，以书面形式将初审合格结果及申请材料（电子版）报送市社保局。

第十四条市社保局负责组织资质评估小组，对区（市）县初审合格的医疗、康复、辅助器具配置机构进行现场资质评估和量化赋分，并在区（市）县社会保险经办机构出具初审合格结果告知书之日起90日内对医疗、康复、辅助器具配置机构作出资质评估结论。

资质评估小组成员原则上由市本级劳动能力鉴定机构相关人员（含随机抽取的专家库成员）及社会保险经办机构相关人员（工伤保险、财务管理、信息技术、纪检、稽核等）组成。

第十五条资质评估内容为：医疗、康复、辅助器具配置机构资质情况，服务所在地区医疗机构布局情况，场地设施、执业范围、科室设置、人员配置、管理能力、信息化建设、服务承诺等。

第十六条急性期康复协议机构原则上在基本医疗保险医疗康复定点医疗机构中遴选；维持期康复协议机构在有康复科的工伤协议医疗机构中遴选；稳定期康复协议机构应在三级综合医疗机构（内设康复医学科）、三级中医医疗机构（内设康复科）和三级康复医疗机构的工伤协议医疗机构中遴选。

第十七条资质评估小组根据《管理办法》中《协议机构资质评估评分表》的检查评估指标（见附件4、5、6），逐项进行现场评审，并在申请表上提出意见。

第十八条资质评估结果合格的，在成都市人力资源和社会保障局官方网站上进行公示，接受社会监督；评估不合格的，应当告知其结果；对资质评估结果有异议的，可自收到评估结果之日起15日内向市社保局提出复核申请。市社保局自收到复核申请之日起90日内组织再次评估；再次评估结果不合格的，相应机构6个月内不得再次申请。

第十九条市社保局与资质评估合格的医疗、康复、辅助器具配置机构，按照全省统一的协议文本签订服务协议,并将协议机构名单报省社保局备案。市社保局按全省统一样式的协议机构标牌进行制（授）牌；服务协议终止后，市社保局应当在10个工作日内收回协议机构服务标牌。

第三章协议机构管理

第二十条协议机构应当按照服务协议要求履行以下职责：

（一）严格遵守工伤保险法规政策及服务规范，全面履行服务协议，为工伤职工提供工伤医疗、康复、辅助器具配置服务；

（二）接受社会保险经办机构的监管；

（三）建立与工伤保险相关的管理制度，配备机构和专（兼）职人员从事工伤保险管理服务，做好工伤保险宣传和培训；

（四）建立信息系统，开展工伤医疗费联网结算工作；

（五）应当建立工伤职工自费项目（含特需服务）及超出工伤医疗服务项目价格的知情确认制度。

第二十一条协议机构的工伤保险药品目录、工伤康复项目范围、辅助器具配置目录按照国家、省、市工伤保险就医有关规定执行。协议医疗、康复机构要做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；按照协议约定做好工伤费用管理，并按时提交工伤职工费用结算清单。

第二十二条工伤保险协议医疗、康复机构因医疗条件所限需要转院治疗的，其应当及时出具转院意见，并协助工伤职工办理转院手续。

因伤情稳定并经劳动能力鉴定机构确认需进行康复治疗的，工伤保险协议医疗机构可引导工伤职工转诊至工伤康复协议机构进行康复治疗。

第二十三条协议机构名称、所有制性质、经营类别、主管部门、法定代表人和医疗机构等级等信息发生变化，应当在有关主管部门批准变更登记后30日内，向签约地的社会保险经办机构申请变更（见附件7）。

协议机构出现以下信息变更情形之一，且影响评估结果的，市社保局应当重新组织评估：

（一）分立、合并、转让的；

（二）执业地发生变化的；

（三）协议有关服务范围、信息化建设变化导致已约定的部分工伤保险服务无法继续开展的；

（四）协议医疗机构诊疗科目、类别、等级等信息变化；

（五）其他影响评估结果的情形。

第二十四条协议机构应当开展工伤保险政策宣传和培训，在本单位显要位置悬挂协议机构标牌、设置工伤保险服务宣传栏和就医指引，公布社会保险经办机构指定的基金监督举报和经办服务咨询渠道及方式。

第二十五条协议机构应当主动接受社会保险经办机构监督检查和考核。

第二十六条协议机构应当遵守数据安全有关规定，采取措施对协议履行过程中形成的数据、材料等保密，确保工伤职工的信息安全。

第二十七条协议机构应当加强内部管理，不得有下列行为：

（一）未按要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；

（二）未按要求在规定时间内向社会保险经办机构提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；

（三）未按要求向社会保险经办机构报告工伤职工在就医（康复）时发生医疗事故的；

（四）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；

（五）未及时向社会保险经办机构申报本单位基本信息变更的；

（六）未按要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的；

（七）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；

（八）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗（康复）服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的；

（九）将工伤保险支付范围外的药品、康复项目、诊疗项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；

（十）不按规定开药、出院带药，不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；

（十一）虚列工伤保险基金支付项目，虚报工伤保险基金支付金额的；

（十二）出具虚假诊断证明、病历资料、鉴定意见、转诊意见、结算单据、发票、证明等骗取工伤保险基金支出或者伙同他人骗取工伤保险待遇的；

（十三）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；

（十四）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；

（十五）在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违法受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；

（十六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务，或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；

（十七）以协议机构名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

（十八）未甄别区分工伤伤情与非工伤伤情，导致工伤保险基金超范围支出的；

（十九）未经劳动能力鉴定机构确认，自行为工伤职工配置或更换辅助器具的；

（二十）为工伤职工配置辅助器具超目录或超出最高限额部分的；

（二十一）为证件身份不符或社会保险经办机构出具的《四川省工伤职工辅助器具配置（更换）通知书》有涂改或其他异常的工伤职工配置的；

（二十二）为工伤职工配置辅助器具的产品质量、服务质量不符合有关规定的；

（二十三）违反物价政策，所配置、更换的辅助器具价格高于国家或省级物价部门定价的；

（二十四）配置、更换不合格辅助器具造成工伤职工伤残事故，事故费用及后遗症所发生的医疗费用；

（二十五）其他侵害工伤保险基金安全的。

第四章经办机构管理

第二十八条市社保局负责对全市协议机构履行协议情况进行监督检查，并委托各区（市）县经办机构对本行政区域内协议机构进行考核；各区（市）县社会保险经办机构可自行或委托第三方专业机构，按照《管理办法》中全省统一的考核事项及标准对本行政区域内协议机构执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行监督检查和考核（见附件9、10）。定期监督检查和考核每年一次，考核内容包括：工伤保险医疗服务管理组织及工作情况、医疗业务执行情况、收费标准执行情况、投诉及满意度等。定期考核结果分为合格和不合格。

第二十九条市社保局和区（市）县社会保险经办机构针对协议机构在协议履行过程中存在的问题，及时完善工作措施，加大违约责任追究力度，协议机构违反法律法规的，提请相关行政部门依法处理。

第三十条市社保局和区（市）县社会保险经办机构应当拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查（见附件11）、第三方评价、聘请社会监督员等方式对协议机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第五章服务协议管理

第三十一条服务协议履行期限为两年。市社保局在协议期满前30日内，根据当年协议机构定期考核结果情况，确定是否续签服务协议；未续签服务协议的，不再承担工伤保险服务。

第三十二条协议机构发生下列情形之一的，市社保局将中止协议：

（一）对工伤保险基金安全和工伤职工权益可能造成较大风险的；

（二）定期考核结果不合格的；

（三）未按规定向社会保险经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

（四）被社会保险行政部门责令整改，处于整改期内的；

（五）在社会保险行政部门行政执法中发现存在中止协议情形的；

（六）法律法规规定的其他应当中止的情形。

协议中止期间，协议机构不得收治新入院工伤职工，并应当履行告知义务。市社保局核实确认中止情形消失的，向协议机构发出通知书，服务协议继续履行。

第三十三条协议机构发生下列情形之一的，市社保局将终止协议：

（一）协议有效期内，累计2次及以上被中止协议的；

（二）中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（三）以弄虚作假等不正当手段取得服务协议资质的；

（四）经社会保险行政部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（五）存在明显违法违规行为且可能造成工伤保险基金重大损失的；

（六）推诿、拒绝、阻挠社会保险行政部门开展监督检查，行为恶劣的；

（七）停业或关闭后未按规定向社会保险经办机构报告的；

（八）《医疗机构执业许可证》失效、被吊销、注销的；

（九）法律法规规定其他应当终止的情形。

市社保局应当及时向社会公布终止协议的协议机构名单。

第三十四条协议机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的，应当提前30日向市社会保险经办机构提出申请。

提出中止协议申请的，经市社保局同意，可以中止协议。协议机构中止时间超过180日仍未提出继续履行协议申请的，协议自动终止。

第三十五条协议机构存在违约行为的，市社保局和区（市）县社会保险经办机构按以下方式处理：

（一）约谈协议机构主要负责人；

（二）不予支付、依法追回已支付的违规工伤保险费用；

（三）在协议机构范围内进行通报；

（四）要求协议机构限期整改；

（五）中止或终止协议。

协议机构不按服务协议提供服务，造成工伤保险基金损失超过10万元的，社会保险经办机构按规定提请本级社会保险行政部门将其列入社会保险领域严重失信人名单，实施联合惩戒。

协议机构存在侵害工伤保险基金行为涉嫌欺诈骗保的，市社保局和区（市）县社会保险经办机构应当按规定追回已支付的基金，并依法移交同级劳动保障监察部门。构成欺诈骗保的，各社会保险经办机构应当移交同级社会保险行政部门依法查处。

第六章附则

第三十六条因国家、省、市工伤议服务机构管理政策调整，以最新政策为准。

第三十七条本细则由成都市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十八条本细则自印发之日起30日后正式施行，有效期2年。

附件：1. 四川省工伤保险协议医疗机构申请表

2. 四川省工伤康复协议机构申请表

3. 四川省工伤保险辅助器具配置机构申请表

4. 四川省工伤保险协议医疗机构资质评估评分表

5. 四川省工伤保险协议康复机构资质评估评分表

6. 四川省工伤保险辅助器具配置机构资质评估评分表

7. 四川省工伤保险协议机构信息变更申请表

8. 四川省工伤保险协议机构现场核查情况记录表

9. 四川省工伤保险医疗、康复协议机构定期考核评分表

10.四川省工伤保险辅助器具配置机构定期考核评分表

11.四川省工伤保险协议机构满意度测评表

附件1

四川省工伤保险协议医疗机构申请表


单位全称：

主管部门：

单位地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

填表日期：

四川省人力资源和社会保障厅制

一、告知承诺事项

告知内容：

1.根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《四川省工伤保险条例》等规定，本单位及相关人员确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意社会保险经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的单位及其有关人员信息，用于核实承诺内容的真实性。如有不实或违规的，我单位及相关人员愿承担法律责任。
2.提供虚假承诺涉嫌违反相关法律法规和规章的，社会保险经办机构提请社会保险行政部门处理或移送司法部门，依法依规处理。

承诺内容：

1.本单位及相关人员已认真阅读以上告知内容，已知晓相关规定。本单位及相关人员郑重承诺，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效。
2.本单位及相关人员知悉如作出不实承诺，将被人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定列入社会保险严重失信人名单，并接受联合惩戒。涉及违纪违规的，依法依规处理。

二、单位基本情况
单位全称
营业执照注册号或执业许可证号				取得证照时间
注册或执业地址				邮政编码
经济性质（公立/社办）				经营性质（是否营利）		是口否口
医院等级				协议首次签约时间
主管单位名称
单位银行账号信息		银行名称	银行支行（分行）
		账户户名
		开户银行账号
注册资金				医疗用房建筑面积	平方米
法定代表人				法定代表人电话
实际控制人				实际控制人电话
主要负责人				主要负责人电话
联系人				联系人电话
电子邮箱
工作人员信息		总人数	高级职称	中级职称	初级职称
卫生技术人员构成	医生
	护士
	医技人员
	其他
	合计
床位情况	核定床位数：			实际开放床位数：
门诊	科室：个，其中工伤特色科室：个

住院	病区：个，其中工伤特色病区：个
	床位：张，其中工伤特色床位：张
单位主要业务及特色介绍

主要科室设置情况（可只填写与工伤医疗有关的科室情况）	科室名称		床位数	临床医师人数	注册护士人数	科室负责人	联系电话





















四、申报、审核意见
申报单位意见		（盖章）年月日
评估组意见		评估组签名：年月日
市（州）社会保险经办机构意见		（盖章）年月日
备注：1.工伤特色科室是指在工伤伤情治疗（救治）或职业病防治方面具有技术优势的科室，如骨伤科、外科、眼科、烧伤科等。
2.申请表一式三份，申请单位、县级社会保险经办机构、市(州）社会保险经办机构各一份。
3.第二、三项相关表格不够填写可另附页。

附件2

四川省工伤康复协议机构申请表

单位全称：

主管部门：

单位地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

填表日期：

四川省人力资源和社会保障厅制

一、告知承诺事项

告知内容：

承诺内容：

二、单位基本情况
单位全称
营业执照注册号或执业许可证号				取得证照时间
注册或执业地址				邮政编码
经济性质（公立/社办）				经营性质（是否营利）		是口否口
医院等级				协议首次签约时间
主管单位名称
单位银行账号信息		银行名称	银行支行（分行）
		账户户名
		开户银行账号
注册资金				医疗用房建筑面积	平方米
法定代表人				法定代表人电话
实际控制人				实际控制人电话
主要负责人				主要负责人电话
联系人				联系人电话
电子邮箱
工作人员信息		总人数	高级职称	中级职称	初级职称
卫生技术人员构成	医生
	护士
	医技人员
	其他
	合计
床位情况	核定床位数：			实际开放床位数：
门诊	科室：个，其中工伤特色科室：个

住院	病区：个，其中工伤特色病区：个
	床位：张，其中工伤特色床位：张
单位主要业务及特色介绍

主要科室设置情况（可只填写与工伤医疗有关的科室情况）	科室名称		床位数	临床医师人数	注册护士人数	科室负责人	联系电话





















四、申报、审核意见
申报单位意见		（盖章）年月日
评估组意见		评估组签名：年月日
市（州）社会保险经办机构意见		（盖章）年月日
备注：1.工伤特色科室是指在工伤伤情治疗（救治）或职业病防治方面具有技术优势的科室，如骨伤科、外科、眼科、烧伤科等。
2.申请表一式三份，申请单位、县级社会保险经办机构、市(州）社会保险经办机构各一份。
3.第二、三项相关表格不够填写可另附页。

附件3

四川省工伤保险辅助器具配置机构申请表

单位全称：
所属行业：
主管部门：
单位地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
填表日期：

四川省人力资源和社会保障厅制

单位全称
营业执照注册号或执业许可证号
注册或执业地址			邮编
法人代表		联系人	电话
电子邮箱
所有制		机构等级	机构类型
职工总数		技术人员总数	建筑面积	平方米
申请服务项目	□假肢
	□矫形器（□低温板材，□热塑板材） □生活类辅助器具
	□助听器（□耳背式、□耳内式、□耳道式） □光学助视器
	□假眼 □假牙 □假耳、假鼻、假乳配置
单位主要业务及特色介绍

二、申报项目及服务能力
申报服务	（按照申报服务分类进行填写，每个类别均需要填写，页面不足可自行添加）
服务能力介绍（请对所申报项目已开展服务年限、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设情况进行说明）

申报材料清单	序号	名称	说明

附件4

四川省工伤保险协议医疗机构资质评估评分表

三、申报、审核意见
申报单位意见	（盖章）年月日
县（市、区）级社会保险经办机构意见	（盖章）年月日
市（州）级社会保险经办机构意见	（盖章）年月日
备注：本申请表一式三份，申请单位、县级及市（州）级社会保险经办机构各一份。

评估专家签名：		评估日期：
项目	具体明细	分值	得分	备注
基本设置	取得有效的执业资格6个月以上。	单项否决	-
	有稳定的执业场所，执业场所使用权剩余有效期2年以上（从递交申请资料之日起计算）。	单项否决	-
	申报资料与事实相符：执业范围未超过许可范围；科室设置未超过批准；经营地址与所持有效证件登记地址相符等。	单项否决	-
	依法依规参加社会保险情况。	单项否决	-
医疗服务能力（30分）	医疗机构等级、科室设置、医务人员、床位数与医护比等符合医疗机构基本标准。	18分
医疗服务能力（30分）	在骨伤科、眼科等工伤救治和中毒、尘肺等职业病防治方面具有专业技术优势。	12分
信息化建设（20分）	有健全和完善的信息化管理制度，有完善齐全的软硬件系统设备，对医疗服务过程实行全流程信息化管理的。	20分
信息化建设（20分）	具备与社会保险经办机构进行工伤医疗费联网结算和信息查询的网络运行条件的。	单项否决
内部管理（20分）	有健全和完善的财务管理制度、财务会计管理制度，对医疗机构财务活动进行全面管理，建立监督内控机制。	3分
	有健全完善的医疗服务管理制度；遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，明确常规医疗护理技术操作技术规范和质量标准。	5分
	健全的设备管理制度，各种医疗设备、器材建立规范的账目，主要设备有建立档案。	3分
	建立了与工伤医疗管理相适应的内部管理制度，配备了专（兼）职管理人员。	3分
	医疗机构干净整洁，无乱贴乱挂，功能分区合理。	3分
	设立单独的业务档案室，病历管理质量均为合格。	3分		每确定1份不合格病历扣1分，扣完为止。
价格管理（20分）	遵守国家和省相关部门规定的医疗服务和药品的价格政策；公示医疗服务和药品价格信息及政府指导价的。	10分		各占5分。
价格管理（20分）	按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单；建立日清单及出院结算明细单制度；建立自费项目、药品知情确认制度。	10分		随机抽查，未按规定的，每发现1个扣1分，扣完为止。
便捷服务与投诉（10分）	设立导诊台、触摸屏、指示牌、就医流程、专家姓名和联系方式，方便工伤职工看病就医的。	5分
便捷服务与投诉（10分）	建立健全医疗纠纷投诉和处理机构，并有专人负责，公布投诉电话、信箱，畅通投诉渠道，及时受理、处置患方投诉的。	5分
总分		100分
备注：此表用于初次评估和再次评估，得分达到90分（含）以上的为合格。

附件5

四川省工伤康复协议机构资质评估评分表

评估专家签名：		评估日期：
项目	具体明细	分值	得分	备注
基本设置	取得有效的执业资格6个月以上。	单项否决	-
	有稳定的执业场所，执业场所使用权剩余有效期2年以上（从递交申请资料之日起计算）。	单项否决	-
	申报资料与事实相符：执业范围未超过许可范围；科室设置未超过批准；经营地址与所持有效证件登记地址相符等。	单项否决	-
	依法依规参加社会保险情况。	单项否决	-
医疗服务能力（30分）	医疗机构等级、科室设置、医务人员、床位数与医护比等符合医疗机构基本标准。	18分
医疗服务能力（30分）	康复技术水平在本地区处于领先水平。	12分
信息化建设（20分）	有健全和完善的信息化管理制度，有完善齐全的软硬件系统设备，对医疗服务过程实行全流程信息化管理的。	20分
信息化建设（20分）	具备与社会保险经办机构进行工伤医疗费联网结算和信息查询的网络运行条件的。	单项否决
内部管理（20分）	有健全和完善的财务管理制度、财务会计管理制度，对医疗机构财务活动进行全面管理，建立监督内控机制。	3分
	有健全完善的医疗服务管理制度；遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，明确常规医疗护理技术操作技术规范和质量标准。	5分
	健全的设备管理制度，各种医疗设备、器材建立规范的账目，主要设备有建立档案。	3分
	建立了与工伤医疗管理相适应的内部管理制度，配备了专（兼）职管理人员。	3分
	医疗机构干净整洁，无乱贴乱挂，功能分区合理。	3分
	设立单独的业务档案室，病历管理质量均为合格。	3分		每确定1份不合格病历扣1分，扣完为止。
价格管理（20分）	遵守国家和省相关部门规定的医疗服务和药品的价格政策；公示医疗服务和药品价格信息及政府指导价的。	10分		各占5分。
价格管理（20分）	按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单；建立日清单及出院结算明细单制度；建立自费项目、药品知情确认制度。	10分		随机抽查，未按规定的，每发现1个扣1分，扣完为止。
便捷服务与投诉（10分）	设立导诊台、触摸屏、指示牌、就医流程、专家姓名和联系方式，方便工伤职工看病就医的。	5分
便捷服务与投诉（10分）	建立健全医疗纠纷投诉和处理机构，并有专人负责，公布投诉电话、信箱，畅通投诉渠道，及时受理、处置患方投诉的。	5分
总分		100分
备注：此表用于初次评估和再次评估，得分达到90分（含）以上的为合格。

附件6

四川省工伤保险辅助器具配置机构资质评估评分表

机构名称：日期：年月日

序号	评分项目及内容	扣分标准	标准分	打分
1	提供相关的资质，证书要真实、齐全、有效。	单项否决	—
2	近3个月内未发生重大质量安全事件，无严重违法违规，未受到过卫生、质监、物价等部门的行政处罚。	单项否决	—
3	机构独立设置，有稳定的执业场所，主体经营场所符合质监行政部门审批标准。	单项否决	—
4	信息软件具备工伤保险信息化接入条件，有较完善的进销存管理系统。	单项否决	—
5	参加社会保险情况。	单项否决	—
6	建立健全内部管理制度，执行国家规定或认可的技术操作规程，建立专门的工伤保险管理部门，配备专（兼）职管理人员。	内部管理制度、技术操作规程、工伤管理部门共3项，每项10分。	30
7	有专业的假肢、矫形器技师团队，取得假肢和矫形器执业资格证书的专业技术人员，民政行业特有工种职业资格证书的假肢或矫形器装配工；有符合国家规定的制作假肢、矫形器的设备。	①技术人员相关资质不符合要求的，其中一人不符合的扣10分； ②设备相关资质不符合的，扣10分。	20
8	建立辅助器具配置知情同意制度。	随机抽查，每个1分。	20
9	工作人员工伤保险政策培训，配合工作；社会满意度调查满意度80%以上。	①不配合工伤保险工作扣10分； ②不遵守工伤保险政策或违规行为扣10分； ③社会满意度调查满意度低于80%扣10分。	20
10	强化服务意识，采取便民措施，建立对无需工伤职工到现场穿戴调试的辅助器具，双方签字确认，直接通过邮寄等方式送达的制度	①应邮寄送达的，未告知确认扣10分； ②未邮寄送达的扣10分；	10
合计分值			100

备注：此表用于初次评估和再次评估，得分达到90分（含）以上的为合格。

附件7

四川省工伤保险协议机构信息变更申请表
（单位公章）		填表日期：年月日
协议机构名称		机构地址
法人代表及联系电话		工伤保险负责人及联系电话
申请原因
变更项目
变更前
变更后
申请资料	1.《营业执照》口（有效期：）； 2.《医疗机构执业许可证》口（有效期：）； 3.新增服务范围，需提供项目价格、人员资质及相关资料； 4.其他资料：
社会保险经办机构意见	（盖章）年月日

附件8

四川省工伤保险协议机构现场核查情况记录表

协议机构名称
核查科室
核查人员	核查时间
核查内容
核查情况
被核查科室签字		日期
被核查机构工伤管理部门签字		日期
备注：此表用于日常监督考核。

附件9

四川省工伤保险医疗、康复协议机构定期考核评分表

评估专家签名：评估日期：

序号	项目	考核内容	基本要求	检查方法	评分标准	基本分值	扣分依据	实际得分
一、基础评分事项（100分）
1	工伤保险医疗服务管理组织及工作情况（15分）	服务管理组织、制度、人员配备	①必须有一名院级领导分管工伤医疗工作；有专职或兼职的工伤医疗服务管理人员，医务科必须参与工伤保险医疗服务的管理。	查看书面材料及现场考察	每缺一项扣1分，扣完为止。	2
2		服务管理组织、制度、人员配备	②有工伤医疗服务的管理制度、妥善保管服务协议。	查看书面材料及现场考察	每缺一项扣0.5分，扣完为止。	1
3		工伤保险政策、业务学习、宣传、考核及参保情况	①应定期组织工伤保险医疗服务管理人员和医护人员学习工伤保险政策，有书面记录材料，年度考核时对部分人员进行抽查。	检查有关书面材料，随机抽取部分医务人员了解情况	无相关记录材料，扣1分；抽查不合格，扣1分。	2
4		工伤保险政策、业务学习、宣传、考核及参保情况	②须在显要位置悬挂工伤保险协议医院标牌，设立工伤保险宣传栏，及时更新工伤保险政策。	查看书面材料及现场考察	每缺一项扣1分，扣完为止。	2
5		配合、自查情况	①积极配合社保行政部门或社保经办机构及时调取、据实出具医疗诊断证明书、医疗档案等有关医学材料。	平时调查	不积极提供的，每缺一次扣1分，扣完为止。	2
6			②积极配合社保经办机构或受社保经办机构委托的第三方专业机构开展的各项监督检查和考核工作。	现场考核和平时表现综合考评	不积极配合监督检查和考核工作，查实1例扣1分，扣完为止。	2
7			③能按考核内容对工伤保险医疗服务情况每半年进行自查，并形成书面材料报社保部门进行备案的。	查看书面材料	每缺一次扣1分，扣完为止。	2
8	医疗业务执行情况（75分）	病历记载情况	①病案首页和病案编码、病历书写规范、记载清楚、完整，准确填写姓名、性别、年龄、职业，注明受伤时间、地点、原因。	抽查病历、平时调查	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	3
9			②医嘱、清单与实际执行不符的；重复收费。	抽查病历、平时调查	查实1例扣1分，扣完为止。	3
10			③病历未记载却有收费，有收费无报告单的。	抽查病历、平时调查	查实1例扣1分，扣完为止。	5
11			④作假病历、假清单、假证明等造假行为的。	抽查病历、平时调查	查实1例扣2分，扣完为止。	4
12		门诊处方（含外配处方）	严格执行卫生行政部门制定的《处方管理办法》。	抽查病历、平时调查	处方项目不完整，按抽查每例扣1分，扣完为止。	5
13		工伤保险三大目录执行情况	①药品目录应严格按照国家、省下发的工伤保险药品目录执行。	抽查病历、平时调查	将目录外费用列入支付或目录内费用由参保病人自付的发现1例扣1分；不按规定使用限制使用的药品的发现1例扣1分。扣完为止。	3
14			②工伤保险诊疗项目按照国家、省和我市工伤保险诊疗项目目录有关规定执行。	抽查病历、清单等	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	3
15			③工伤保险住院服务标准按照国家、省和我市工伤保险住院服务标准有关规定执行。	抽查病历、清单等	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	3
16	医疗业务执行情况（75分）	工伤保险三大目录执行情况	④坚持合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度医疗。	平时调查、综合考评、抽查病历	弄虚作假、调换药品、用药适应症错误，滥用药；过度检查，实施的检查、治疗及用药与伤情、伤情记录不符，诊疗方案不合理的。查实1例扣2分，扣完为止。	6
17		出入院标准及住院病人管理	①严格掌握出入院指征，避免将不符合入院标准的工伤职工收入院；不得故意延长住院时间，不及时办理出院手续。	查资料记录、抽查病历	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	3
18			②医院应核对工伤职工身份，确保人与身份证件相符。	平时调查、现场考察	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	3
19			③住院期间不允许挂床住院。	平时调查、现场考察及抽查病历	查实1例扣1分，扣完为止。	3
20			④根据出院病人伤情按规定出院带药并做好记录。	平时调查、抽查病历	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	3
21			⑤严格履行外转病人审批程序，根据病情需要转院。	查资料记录、平时调查	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	2
22		自费告知制度	工伤职工住院期间需使用超出三个目录范围的项目，要注明“自费”字样，并应书面告知伤者或用人单位，签名确认。	平时调查、抽查病历等	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	4
23	医疗业务执行情况（75分）	医疗费用结算	①结算项目分类准确。	抽查病历	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	2
24			②不得将非工伤引发的疾病的医疗费用按工伤保险待遇政策结算。	抽查病历	查实1例扣1分，扣完为止。	3
25			③不得将能办理联网结算的病例按非联网结算处理。	平时调查及抽查病历等	查实1例扣1分，扣完为止。	2
26			④经投诉查实，符合暂缓结算挂账处理，但不为参保人挂账处理的。	投诉	查实1例扣1分，扣完为止。	6
27			⑤参保职工认定工伤前发生的医疗费用，完成工伤认定后，用人单位或工伤职工（近亲属）持医疗票据、病历、工伤保险参保证明等资料到协议机构办理退费手续，拒不办理的。	投诉	查实1例扣1分，扣完为止。	4
28		康复管理	工伤职工经劳动能力鉴定委员会确认需要进行工伤康复治疗的，配合做好转诊工作，及时将其转入工伤康复协议机构进行康复治疗。	平时调查、现场考察	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	2
29		其它	违反有关规定，造成工伤保险基金流失的其它行为。	平时调查、现场考察及抽查病历等	造成基金流失，视医院挽回基金损失的程度而定：全部挽回的每例扣1分，部分不能挽回的每例扣2分，扣完为止；不能挽回的，每例扣4分。	4
30	收费标准（5分）	收费标准执行准确程度	严格遵守国家、省、市相关部门规定的医疗服务价格规定及标准进行收费。	现场考察、平时调查	不符合要求的，查实1例扣1分，扣完为止。	5
31	投诉及满意度（5分）	参保人投诉或满意度测评	对参保人投诉应及时处理、工伤职工就医满意度测评。	现场考察、专项检查、电话回访等	1.社保部门接受的投诉，经查实属于院方责任的，每例扣1分，扣完为止。2.满意度测评60分以下的，该项不得分。	5
二、加分事项（10分）
32	康复早期介入		与工伤康复服务协议机构建立医联体或专科联盟，在医疗阶段开展早期康复治疗。	平时调查、待遇审核	医院本年度内与康复协议机构建立医联体或专科联盟的，得1分；在医疗阶段进行医疗康复治疗的，按0.5分/人次累计加分，最高不超过2分。	0-3
33	协议审核		积极协助社保经办机构派出专家开展工伤医疗待遇审核和病历评审等工作的。	系统备案、日常统计	医院本年度内有被邀请的专家协助开展相关工作的，按0.5分/人次累计加分，最高不超过2分。	0-2
34	记账率		全年联网结算人次与上年比较情况。	系统数据核查、统计	本年度内联网结算人次较上一年度有提高的，统一加3分；无提高不加分。	3
35	联动配合		积极推动工伤职工工伤就诊期间的医学检验检查报告及电子影像资料等上传共享。	与行政部门对接、日常统计	医院本年度内配合提供相关影响资料的，按0.5分/人次累计加分，最高不超过2分。	0-2
备注：此表用于定期监督检查和考核；本表考核满分为100分，基础分值与加分分值得分加和超过100分的，按100分计，得分在60分以上为合格。

附件10

四川省工伤保险辅助器具配置机构定期考核评分表

评估专家签名：评估日期：
项目	具体明细	分值	得分	备注
机构标准（占60%）	按照四川省工伤保险辅助器具配置机构评估标准，对辅助器具配置机构所开展的服务项目进行考核。	60
履行协议（占20%）	严格履行配置服务协议。	20
配置服务（占20%）	严格遵守工伤保险法规政策和辅助器具配置管理法规政策及标准。	4
	积极配合人力资源社会保障、民政、卫生健康行政部门的监督管理。	4
	严格按照工伤保险辅助器具配置管理服务协议接受社会保险经办机构的定期考核和监督检查。	4
	如实记录工伤职工信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限以及实际配置费用等配置服务事项。	4
	定期向社会保险经办机构提供本机构工伤保险辅助器具配置业务动态数据；建立各项业务档案和工伤职工辅助器具配置服务档案，并至少保存至服务期限结束之日起两年。	4
总分		100

备注：此表用于定期监督检查和考核；本表考核满分为100分，得分在60分以上为

合格。

附件11

四川省工伤保险协议机构满意度测评表

评估专家签名：评估日期：

序号	评分标准	分值	得分
1	接诊医生及护士服务态度；医生检查的仔细程度、说明病情的详细程度？（满意5分；较满意3分；一般1分；差0分）	5
2	接诊医生及护士介绍政策和规定并协助申请工伤记账结算情况？（有，对政策了解10分；有，但政策不了解5分；没有介绍也不协助申请0分）	10
3	接诊医生及护士在救治工作上是否做到及时、专业和规范？（满意10分；较满意8分；一般5分，差0分）	10
4	住院期间要求患者到门诊或院外购药情况？（没有5分；有，但属于自费项目等合理原因3分；有且在目录内药品无合理原因0分）	5
5	费用明细提供情况？（有每日清单和出院总清单，具体内容很清楚10分；有每日清单和出院总清单，具体内容基本清楚5分；缺少每日清单或者出院总清单其中一项3分；没有清单0分）	10
6	住院期间所做的检查治疗是否符合病（伤）情需要？（符合15分，部分符合5分，不清楚3分，不符合0分）	15
7	住院期间使用自费项目情况？（没使用10分；有使用，先征求意见或提出申请5分；有使用，没征求意见或提出申请0分）	10
8	住院期间使用的自费项目是否合理？（合理10分，部分合理5分，不清楚3分，不合理0分）	10
9	收费是否规范？（规范5分；比较规范3分；不规范0分）	5
10	整体评价：您对工伤伤情的改善治疗情况；您对医院的总体服务态度；您对医院的总体技术水平？（满意20分；较满意15分；一般10分；差0分）	20
总计		100
备注：1.抽取测评人员要求：一个协议期内已就诊过或正在住院的工伤患者。
2.调查方式：现场调查、电话回访、专项检查。
3.按医院不同等级抽取测评人数：三级医院>=10人；二级医院>=8人；一级及以下医院>=5人；辅助器具配置机构>=5人。