自贡市科学技术局·自贡市医学科学院制
2022年11月
申请者的承诺
我承诺本申请书所填报内容从未申请除本课题外其他任何级别课题，不存在一标多投；对填写本表各项内容的真实性负责，无抄袭、侵犯他人知识产权等内容。如获准立项，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守自贡市科技局的有关规定，按计划认真开展研究工作，取得预期研究成果。
申请者（签字）：
年 月 日
填 报 说 明
1.项目负责人填写项目申报书应实事求是，表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。
2.负责人不用填写“申报编号”栏。
3.各级政府行政机构不得作为项目申报单位，也不可以作为合作单位参与研究。
4.编写要求：
（1）项目符合申报指南的要求，目标定位准确，指标明确、可考核；
（2）项目任务明确，要充分考虑经济、技术等方面的可行性；项目负责人按申报通知规定的份数，用A4纸双面打印申报书，左侧装订，不得加用塑料等额外装订材料，按照申报通知要求报送。
项目信息表
项目名称 |
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起始时间 |
| 终止时间 |
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所属技术领域 |
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项目类别 | £重大项目 □重点项目 £青年项目 |
预 期 成 果 | 预期成果形式 | □专利 □技术标准 □新产品（或农业新品种） □新工艺 □新装置 □新材料 □计算机软件 □论文论著 □研究报告 □其他 |
预期知识产权 | £发明专利（）项 £实用新型专利（）项 £软件著作权（）项 £论文（）篇 £其他（）项 |
技术标准制定 | □国际标准 □国家、行业标准 □地方、企业标准 □无 |
经费预算 | 万元，其中申请科技专项经费： 万元 |
项目申报单位、合作单位及主要研究人员情况 |
申报单位 | 单位名称 |
| 组织机构代码 |
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地 址 |
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单位类别 | 1.大专院校 2.科研院所 3.医疗机构 4.企业 5.其他 【 】 | 邮编 |
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单位法人代表或负责人 |
| 法人或负责人座机或手机 |
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科研管理部门 联系人 |
| 联系人座机 |
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合作单位 | 名 称 | 在本项目中的分工 |
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项 目 负 责 人 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生 年月 |
| 手机 |
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学历 |
| 学位 |
| 现从事专业 |
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职称 |
| 职务 |
| 是否为引进 人才 |
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项目组人数 |
| 高级 |
| 中级 |
| 初级 |
| 其他 |
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主要研究人员 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 学历 | 专业技术职称 | 所在单位 |
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