共同体名称

成立时间

所属行业

细分领域

□大数据   □人工智能   □区块链   □5G   □数字创意  □无人机  □卫星及其应用   □新能源   □其他（补充）      

共同体成员数（个）

其中: 企业    家（注册地在成都的企业   家）； 高校院所     所；科研机构       家；学会协会     个；其它       家

上一年度共同体

总产值

（亿元）

共同体累计获得

风险投资金额

（亿元）

上一年度共同体

纳税总额

（亿元）

理事长

（若有可填）

理事长单位

（若有可填）

秘书长

（若有可填）

秘书处

依托单位

（若有可填）

共同体章程/协议

□有    □无

名称

管理制度

□经费管理制度  □项目管理制度      □知识产权管理制度  

□人员管理制度  □成员利益保障机制  □其他（补充）       

二、共同体运营机构情况

运营机构名称

注册/成立时间

统一社会

信用代码

法定代表人

共同体运营专职

人员数

运营场地面积

（m²）

申报联系人

手机

邮箱

高管团队

姓名

年龄

职务

毕业院校/学历

被纳入的人才计划

（说明：填写副总及以上级别高管，毕业院校/学历指最高学历及学校；被纳入的人才计划包括国家“千人计划”和“万人计划”、四川省“千人计划”、中科院“百人计划”、“长江学者”、“国家杰出青年科学基金”、蓉城人才绿卡获得者，若未被纳入，请填“无”）

服务能力

信息沟通平台

共性技术服务平台

名称

提供服务

名称

级别

投融资平台

其他

名称

投融资服务

设立基金

名称

提供服务

级别

（如有，请列出项目名称及金额）

（如有，请列出基金名称）

（说明：级别指国家、省级、市级）

三、共同体生态体系构建情况

成员遴选机制

包括成员所属行业（领域）限定，产业链协作、供应链配套等情况介绍

共同体主要

成员情况

（一般最多填写10家）

单位名称

统一社会信用代码

情况介绍

（限300字内，包括主导产品情况、技术创新能力、资源优势、行业（领域）地位等成员基本情况，共同体入驻方式以及角色定位、任务分工等，要求文字精炼、重点突出）

...

四、共同体运营模式及组建必要性说明

包括共同体运作模式简介，以及活动开展与我市战略目标、产业发展政策的关联性，共同体组建是否具有较强的产业带动作用，是否有利于形成持续和稳定的产学研合作关系、构建创新发展圈。（可另附）

五、共同体发展目标及规划

共同体近期、中期、远期发展规划（含总体目标、重点任务、实施步骤、预期成果等）

六、共同体已开展的重点工作以及行业影响力情况

包括示范应用项目建设情况、行业特色平台活动举办情况、国内外媒体报道情况等概述。（可另附）

真实性承诺

我单位自愿参加申报管理评估，并郑重承诺如下：

一、严格遵守管理评估的各项要求、规则和纪律；

二、认真完成本企业的自评，积极配合现场核查工作；

三、填报的本企业基本情况和所提供的申报材料、会计资料全面、真实、准确无误。

特此承诺！

企业名称(公章)：

法定代表人签名：

                                         年   月    日

以下材料审核单位填写

区（市）县新经济主管部门初审意见

（盖章）：

年     月     日

运营主体

能力

运营主体专职人员配备合理，拥有优质的管理团队及专业的运营管理能力

配备必要的运营管理场所

服务能力

运营主体具备一定的专业服务能力和资源链接能力，包括搭建沟通交流平台、技术创新服务平台、提供融资服务

是否为共同体所属行业领域龙头企业或领军企业

共同体运行情况

基本情况

共同体发展方向、目标定位与城市战略定位、产业布局的契合度

共同体运营模式清晰，内部管理机制健全，经费管理、项目管理、知识产权管理、人员管理等工作制度完善，有明确可行的利益保障和开放发展机制

已编制共同体发展规划，发展思路清晰，规划切实可行，中长期发展目标明确，措施具体得当

共同体实际运营年限

（自共同体章程签订之日、共同体成立大会召开之日或在相关部门注册备案之日）

生态价值评估

具备市场化成员遴选机制，共同体成员结构层次清晰、多元，形成较完善的产业链、供应链、创新链，共同体生态特征明显、生态体系较为健全

相互持股的成员企业占比

成员企业间形成的长期技术交流协议、合作研发协议、生产营销协议、资源共享协议等契约数（资源共享协议包括知识产权、人才、科研仪器、设备等）

加分项

经济效益

上一年度共同体纳税总额

上一年度共同体总产值

运营主体及成员单位累计获得风险投资金额

行业

影响力

具有行业特色的大型品牌活动

共同体地址

联系人

联系电话

一、经营情况

共同体成员数（个）

年度净增数

（个）

其中，企业净增   家，吸引外地企业落户     家

共同体企业营收

总额（亿元）

共同体企业利润

总额（亿元）

共同体企业纳税

总额（亿元）

运营单位及成员单位年度新增

融资

融资方

融资轮次

时间

（年/月）

投资方

融资额

（万美元）

占股比例

（%）

估值

（万美元）

（说明：投资方只填写领投机构；估值-融资额/占股比例）

年内新增/退出

成员情况

新增/退出

单位名称

统一社会信用代码

情况介绍

（限300字内，包括主导产品情况、技术创新能力、资源优势、行业（领域）地位等成员基本情况，共同体入驻方式以及角色定位、任务分工等，要求文字精炼、重点突出）

二、创新绩效

年内科技创新

成果取得情况

（至少2名成员参与）

专利项数

软件著

作权数

标准制定数

发明

实用新型

外观设计

国际

国家

行业

地方

年内创新服务

平台搭建情况

（至少2名成员参与）

名称

获批/建立时间

级别

（国家、省、市）

参与建设单位

平台简介

（说明：创新服务平台包括但不限于工程（技术）研究中心、重点（工程）实验室、孵化器、新型研发机构、、共性技术服务平台、检验检测公共服务平台等）

三、创新活动开展情况

重点项目

开展情况

（至少2名成员参与）

名称

牵头及参与单位

实施年限

（XX年XX月-XX年XX月）

计划总投入

项目简介

经济社会效益

（线上流量、用户数、项目营收等）

（说明：共同体成员间开展的协同创新项目，包括承接的国家、省、市科技、经信项目，共同体自主开展的技术联合攻关、成果转移转化、应用示范推广等项目）

品牌活动举办

名称

规模

频次

（说明：包括具备成都特色、行业影响力的行业论坛、技术研讨、成果发布、资源对接、创业大赛、项目路演等品牌活动）

四、共同体行业影响力情况

国内外媒体

报道情况

信息名称

媒体名称

报道时间

网址链接

共同体年度工作开展情况总结及产生的社会效益

（共同体年度运行过程中，在有效集聚产业链、供应链上下游创新资源，构建创新发展圈，开拓应用市场，带动相关行业发展等方面的工作成效，可另附）

真实性承诺

我单位自愿参加申报管理评估，并郑重承诺如下：

一、严格遵守管理评估的各项要求、规则和纪律；

二、认真完成本单位的自评，积极配合现场核查工作；

三、填报的本单位基本情况和所提供的申报材料、会计资料全面、真实、准确无误。

特此承诺！

单位名称(公章)：

法定代表人签名：

                                         年   月    日

以下材料审核单位填写

区（市）县新经济主管部门初审意见

（盖章）：

年     月     日

成员单位服务

是否召开理事会、专家委员会，制定年度工作计划和撰写年度工作总结等

组织所属企业参加各类展览展销、贸易洽谈、产品推介与合作等活动次数

组织所属企业与行业龙头企业的产品对接、合作交流等活动次数

组织所属企业开展融资对接、企业融资策划、推荐和融资代理等服务活动次数

运营主体及成员企业获得风险投资金额

产业聚集

成员企业净增加数

吸引外地企业落户数

共同体产业链上中下游企业进一步完善、壮大

技术创新

成员之间新开展技术联合攻关的项目数，联合争取的国家、省、市科技、经信计划立项项目数

成员间协同开展的应用场景试点、示范项目数

成员间联合新建获批的国家、省、市工程（技术）研究中心或重点（工程）实验室，孵化器，新型研发机构，检验检测公共服务平台等创新平台数

成员间联合开展的协同创新项目获评创新应用实验室、城市未来场景实验室以及场景示范项目

成员间联合申请并获得授权的知识产权数（包括专利、软件著作权）

共同体牵头或参与制定的技术标准数

成员企业间开展员工共享，企业与高校、科研院所等联合开展人才培养情况

经济效益

上一年度共同体总产值

年总产值增长率

年利润总额增长率

共同体上一年度纳税总额

纳税总额近两年年均复合增长率

社会效益及影响力

共同体年度运行过程中产生的社会效益

年内共同体获得媒体报道情况