附件2
四川省国际科技合作基地
周期评估报告
（2021年1月-2022年12月）
年 月 日
填表说明
1.表中所涉及经费（或资金）均指人民币，单位：万元；
2.各项指标、数字要求如实填报，若无该项内容直接填“无”；
3.依托单位名称要求具体到企事业单位二级单位；
4.国外合作伙伴机构要求填报中英单位名称，具体到科研机构实体、大学院系、企业；
5.科技合作协议：是指基地单位签订的对外科技合作与交流协议（含院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议）。
四川省国际科技合作基地周期评估报告
基本信息表 |
国合基地名称 |
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依托单位名称 |
| 组织推荐部门 |
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基地负责人 |
| 职称/职务 |
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基地联系人 |
| 职称/职务 |
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基地负责人电话 |
| 基地联系人电话 |
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通讯地址 |
| 邮政编码 |
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E-mail |
| 传 真 |
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认定年份 |
| 所属领域 |
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所属性质 | ¨科技园区 ¨科研院所 ¨高等院校 ¨企业 ¨科技服务机构 ¨其他 |
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国合基地概况 （限500字） |
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基础条件和组织管理 |
场地面积 |
| 总资产 |
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近两年收入 |
| 近两年总经费投入 |
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近两年科研经费投入 |
| 近两年建设经费投入 |
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基地科研人员总人数 |
| 专职科研人员人数（正高级/副高级/其他） | 正高级： 副高级： 其他： |
简述在基地建设和组织管理方面的采取主要措施（限300字） |
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国际科技合作伙伴（根据实际自行添加删减）* |
| 合作国别（区域） | 合作机构名称 | 合作内容 | 签署协议名称 （若有） | 协议有效期 |
1 |
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2 |
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3 |
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近两年承担国际科技合作项目情况（根据实际自行添加删减）* |
类别 | 项目编号 | 项目名称 | 起止时间 | 总经费 | 财政经费 | 合作国别 |
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国家级 |
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省部及地方级 |
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其他（包括横向项目） |
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合计 | 项 | 总经费 万元，财政经费 万元 |
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近两年人才引进和培养情况* |
现有高层次人才总数 |
| 近两年引进高层次人才总数 |
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现有境外高层次人才总数（含港澳台） |
| 近两年引进境外高层次人才总数（含港澳台） |
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人才情况（人次） | 院士 |
| 近两年人才引进情况（人次） | 院士 |
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长江学者 |
| 长江学者 |
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国家高层次人才特殊支持计划（国万人） |
| 国家高层次人才特殊支持计划（国万人） |
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国家杰出青年科学基金获得者 |
| 国家杰出青年科学基金获得者 |
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青年拔尖人才 |
| 青年拔尖人才 |
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青年长江学者 |
| 青年长江学者 |
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其他国家级人才称号获得者 |
| 其他国家级人才称号获得者 |
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峨眉计划（省千人） |
| 峨眉计划 （省千人） |
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青城计划（省万人） |
| 青城计划（省万人） |
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其他省级人才称号获得者 |
| 其他省级人才称号获得者 |
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其他 |
| 其他 |
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近两年人才培养情况（人次） | 硕士、博士（人次） |
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其他（人次） |
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简述在人才队伍建设、引进和培养方面的主要工作（列举典型案例） |
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近两年科技交流活动情况（含会议、会展、论坛、活动等）* |
序号 | 开展交流项目 名称 | 合作国别 | 是否面向“一带一路”国家 | 交流人数 | 其中外方参与人数 | 组织方式（主办/承办、参与） | 活动时间 |
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近两年交流合作开展情况（列举典型案例） |
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近两年国际科技合作研究成果及成效* |
代表性研究成果 | 发表论文（篇数） |
| SCI/EI/SSCI/CSCI论文（篇数） |
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授权发明专利（项数） |
| 国外发明专利（项数） |
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国际技术引进（项数/总金额） |
| 国际技术输出（项数/总金额） |
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省部级以上获奖（个数） |
| 国家级获奖（个断数） |
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主导或参与起草标准（个数） |
| 主导或参与国际标准（个数） |
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吸引企业或机构落户（个数） |
| 吸引外资企业或机构落户（个数） |
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孵化企业个数 |
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近两年研究成果及成效（列举典型案例） |
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加分项目 |
共向科技厅/科技部报送相关活动信息（条数） |
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承办科技厅国合处相关科技交流任务情况 | 1. 时间： 地点： 活动内容： 2. 时间： 地点： 活动内容： |
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下一步工作计划 |
基地国际科技合作下一步规划（限400字） |
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附件材料清单（如有，请附在本表后） |
1、 签署的科技合作协议 2、 联合申报发明专利授权证明材料 3、 联合发表论文证明材料 4、 承担国际科技合作项目证明材料 5、 相关国际科技交流活动媒体报道截图 6、 其它相关证明材料 |
依托单位意见 |
单位负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日 |
推荐单位意见 |
（推荐单位公章） 年 月 日 |
