（2021年度）
项 目 名 称：
申报单位（盖章）：
联 系 人：
联系电话（手机）：
推荐单位（盖章）：
填 报 时 间： 年 月 日
成都市知识产权局制
成都市市场监督管理局（知识产权局）
知识产权重大违法行为举报奖励申请审核表
编号：
申请人姓名 |
| 身份证号码 |
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企业或组织注册号或登 记号 |
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联系电话 |
| 联系地址、邮编 |
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开户银行 |
| 账户名及账号 |
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举报案件 名称 |
| 举报时间 |
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委托申请人 名称 |
| 身份证号码 |
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联系电话 |
| 联系地址、邮编 |
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开户银行 |
| 账户名及账号 |
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申请人提出奖励申请： 本人承诺未就同一举报内容获得过其他部门奖励。 申请人（委托申请人）签名： 年 月 日 |
申请人（委托申请人）身份证复印件粘贴处（骑缝处按捺指印） |
办案部门意见（奖励等级、标准和奖励 金额） |
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区（市）县局奖励 审核小组意见 |
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区（市）县局负责人意见 |
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市局奖励审核小组 意见 |
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市局负责人意见 |
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备注 |
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注：1、申请人应提供身份证原件供核对并提交身份证复印件一份；
2、举报人委托他人申请奖励的，须填写委托申请人的相关信息；
3、举报人为法人或其他组织的，填写企业或组织注册号或登记号；
4、办案部门意见应明确奖励等级、标准和奖励金额；
5、报送申请表同时应附处罚决定书或判决书，必要时需附相关文字说明；
6、账户名必须与申请人或委托申请人姓名一致；
7、本申请表一式两份，一份财务部门存档，一份知识产权监管处存档；
