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所在街道、村（社区）

协管员姓名

负责本工作的人员姓名及联系方式

申报单位类型

□ 合作社   □ 生产企业   □ 家庭农场   □ 其他

认证情况

□绿色食品  □有机食品  □无公害农产品 □其他认证（   ）

生产经营基本情况简介

      （包括：基地面积、品种、年产量、荣誉称号等）

申报单位承诺

我单位郑重承诺：所填申请资料均真实、完整；按要求开展食用农产品合格证开具工作和开展农产品质量安全追溯工作，自觉接受农产品质量安全信用管理。

负责人签名：（盖  章）

                 年   月  日

所在镇（街道）推荐意见

  负责人签名：（盖  章）

                 年   月  日

应急安全管理局审核意见

负责人签名：（盖  章）

                      年   月  日