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申报表
一、申报单位基本情况
单位名称
单位地址
法人代表
联系方式
联系人
联系电话
电子邮箱
传真（含区号）
单位性质
注册时间
注册资产（万元）
总资产（万元）
固定资产（万元）
资产负债率
职工人数
工程技术人员人数
近3年经营情况
主营业务
销售收入（万元）
利润（万元）
2021年
2022年
2023年
是否上市公司
上市公司代码
是否获得国家及省、市级荣誉称号（如绿色制造示范单位、单项冠军、“专精特新”小巨人等）
公告时间
申报单位承诺
我单位承诺：近三年无重大安全、环保、质量等事故，此次申报的技术装备无任何产权纠纷、产权明晰，上报的所有材料真实无误，并愿意承担相关由此引发的全部责任。
负责人签字：
（请在此加盖公章）
年 月 日
二、技术装备情况
（一）基本情况。
技术装备名称
所属行业
申报方向
□节能降碳 □工业节水 □资源综合利用处
技术装备水平
□国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进
研制时间
年 月至 年 月
产业化应用的时间
年 月
连续正常
运行时间
年
知识产权情况
□完全自主知识产权
□共享知识产权，共享人：
□获授权使用，授权人：
技术装备验收、评价、鉴定情况
□已完成验收、评价或成果鉴定
验收、评价或鉴定单位：
验收、评价或鉴定结论：
□尚未进行验收、评价或成果鉴定
补充情况说明：
获奖情况
（填写奖项（技术评估/鉴定）名称、颁奖（技术评估/鉴定）单位、获奖（技术评估/鉴定）等级和时间）
已列入的国家、省（部）级推广计划
计划名称
计划管理部门
计划年度
是否纳入其他目录
□是（曾纳入其他目录名称、年度： ） □否
技术装备介绍
技术装备描述（基本原理、工艺路线（设备结构）、核心技术（部件）、主要技术指标、技术功能特性等）
（二）推广情况。
目前推广比例（%）
（所申报技术装备2023年度内或截至目前的行业普及率，可根据该技术装备在某一领域内实际应用数量与该领域内总体情况进行估算。）
目前应用案例总数（个）
（所申报技术装备自推出后累积案例数量，没有可不填）
目前可实现节能量（折节标煤吨/年）
（节能量根据申报技术实际应用中减少的一次能源及二次能源的数量折算为标准煤进行估算，其中，电力折标系数按328gce/kW•h计算。）
目前实现减碳量（吨/年）
目前实现节水量（吨/年）
目前实现工业固废利用量（吨/年）
实现经济效益（万元/年）
（申报技术实际应用所获得的经济效益总量。）
平均投资回收期（年）
（申报技术实际应用情况推算的平均投资回收期。）
未来三年预计产销值（万元）
2025
万元
2026
2027
预计到2027年可实现
推广计划
（申报单位对所申报技术装备未来3年的市场推广计划）
推广比例（%）
预计到2027年行业普及率
应用案例总数
节能能力（折节标煤吨/年）
减碳能力（吨/年）
节水能力（吨/年）
工业固废综合利用能力（吨/年）
技术推广障碍及解决建议
（申报单位根据实际情况自愿填写）
